Name Información para Certificación | Centification Information Favor complete toda la información reqierida para poder procesar su certificacion de graduación del curso Please fill out on the requested information in order to process your course completion certification First Name | Nombre * Last Name | Apellido * Street Address | Dirección * Apartment | Apartamento City | Ciudad * State | Estado * Select a State/ProvinceAlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUnited States Minor Outlying IslandsUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Country | Pais * Select a CountryUnited States Course Start Date | Fecha del Curso * Gender | Genero * Male | Masculino Female| Femenino X includes Trans, Non-Binary, Two-Spirit, and Binary people and people who don’t want to disclose their gender identity Email | Correo Electronico * Phone | Numero de Telefono * Date of Birth | Fecha de Nacimiento SSN, ITIN, or EIN | ITIN, Seguro Social or EIN MARITAL STATUS/ESTADO CIVIL Single/Soltero Married/Casado Widowed/Viudo Separated/Separado Divorced/Divorciado Number of Adults in the Household | Cuantos adultos mayor de 18 años viven en su casa? Number of Children (under 18) in the household /Cuantos jovenes menos de 18 viven con usted? Annual Household Income | Ingreso Anual del Hogar $0 - $14,999 $15,000 - $24.999 $25,000 - $34,999 $35,000 - $44,999 $45,000 - $54,999 $55,000 - $64,999 $65.000 - $74,999 $75,000+ Race/ Ethnic Identity| Raza/ Identidad Etnica * Native American or Alaskan Native African American/ African/ Afro-Caribbean Asian/ Pacific Islander or Native Hawaiian Latino or Hispanic White (not Latino/a) Other Country of Birth | Pais de Nacimiento Date of US Settlement | Fecha de llegada a EEUU Native Language | Lengua Nativa Immigrant? | ¿Inmigrante? Yes | Si No Refugee? | ¿Refugiado? Yes | Si No Employment Status | Estatus de Empleo Unemployed: how long/Desempleado: Por cuanto tiempo? Not available for employment/No esta disponible para trabajar Self –employed/Trabaja por cuenta propia If Unemployed: how long/ Si Desempleado Por cuanto tiempo? __ year(s)/Años: _ month(s)/Meses: _ Employer’s name/Nombre de compañía Job Title/ Titulo de Trabajo Rate of Pay / Salario Pay Rate | Salario Hourly/Yearly Por hora/Por año Choose One | Escoja Uno Average hours worked weekly/Horas trabajadas a la semana Work Location/Ubicacion del trabajo Are you or is anyone living with you a veteran?/Es usted o alguien en su hogar un veterano? Yes| Si No Choose One | Escoja Una PUBLIC ASSISTANCE/ASISTENCIA PUBLICA Not receiving Public Assistance/No recibo asistencia publica Food Stamps/Cupones de Alimentos MEDICAID Section 8 Assistance/Seccion 8 TANF Refugee Cash/Asistencia para Refugiados Old-aged Assistance/Asistencia para personas mayores de edad Supplemental Security Income (SSI)/Ingreso de Seguridad Suplemental Social Security Disability (SSD)/seguro social para incapacidados Safety Net/Red de Seguridad Aid to the Blind or Totally Disabled/Ayuda para Ciegos/discapacitados SNAP participant/participante Other, Specify/Otro, Especifique: If Other, Specify/ Si Otro, Especifique: Case #//Numero de Caso Are you collecting Unemployment Insurance Benefit/Esta recibiendo beneficios de desempleo? Yes | Si No Choose One | Escoja Una Highest Educational Level Achieved/Mayor nivel de educación adquirido Less than 12th Grade | Menos de Escuela Secundaria High School Diploma | Diploma de Escuela Secudaria Post Secondary Education | Educación Secundaria Other | Otro Credential (Certifications and Licenses) Achieved in U.S.: | Credencial (certificaciones y licencias) lograda en EE. UU .: Union Affiliation and Local /Afiliación de union y la local Are you Union Member/Family of Member/Es usted o algun miembro de su familia un miembro de una union o sindicato? Yes | Si No Choose One | Escoja Una If Yes, Who is affiliated to the union? | Si dijo que si, Quien esta afiliado al sindicato? I'm a Member / Yo soy Miembro Family of member/Miembro de la familia Choose One | Escoja Una Is the student, the parent or guardian of children under the age of 21/Tiene el estudiante, el padre/la madre o el guardián menos de 21 años? Si, Parent/Guardian No, Parent/Guardian Si, Single Parent/Padre o madre soltero/a No, Single Parent/Padre o madre soltero/a If yes to above, enter number of children at each level/Si sí a lo de arriba, escriba cuántos niños en cada nivel Pre-School/Preescolar Elem/Primaria JHS/intermedia HS/secundaria College/Universidad Population Categories/ Categorías de población In Correctional Facility/ instalación correccional Other Institutionalized/ Otra institucion High School Graduates or Equivalent/Graduados de Secundaria o el equivalente Displaced Homemakers/Ama de casa desplazada Head of Household/Jefe de Hogar Disabled/Desabilitado Enrolled in Other Education/Training Veterans/Matriculado en otra educacion/Entrenamiento de Veteranos Dislocated Workers/Trabajadores desplazados Employed at 200% of Poverty Level/Empleado a 200% del nivel de pobreza Low Income/Ingresos Bajos NYCHA Resident/Residente NYCHA Learning Disabled/ discapacidad de aprendizaje Non Native English Speaker/Hablante de Ingles no nativo Other/Otro If other, Specify | Si Otra, Especifique REFERRAL SOURCE/Referencia Workers Union NYC NOWC Otra Short term goals | Metas de Corto plazo Improve Basic Literacy Skills/Mejorar nivel de alfabetización Improve English Literacy Skills | Mejorar nivel de ingles Obtain a job/Obtener un trabajo Retain current job/ Mantener el trabajo actual Improve current job/Mejorar el trabajo actual Earn GED/ Obtener un GED Enter Post-Secondary Education/Entrar a un nivel educativo post secundario Enter training/ Entrar a un entrenamiento Other Goals | Otras Metas: