CWE Intake Form Web Site First Name | Nombre * Last Name | Apellido * Street Address | Dirección * Apartment | Apartamento City | Ciudad * State | Estado * Select a State/ProvinceAlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUnited States Minor Outlying IslandsUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Country | Pais * Select a CountryUnited States Course Start Date | Fecha del Curso * Gender | Genero * Male | Masculino Female| Femenino X includes Trans, Non-Binary, Two-Spirit, and Binary people and people who don’t want to disclose their gender identity Email | Correo Electronico * Phone | Numero de Telefono * Date of Birth | Fecha de Nacimiento SSN, ITIN, or EIN | ITIN, Seguro Social or EIN MARITAL STATUS/ESTADO CIVIL Single/Soltero Married/Casado Widowed/Viudo Separated/Separado Divorced/Divorciado Number of Adults in the Household | Cuantos adultos mayor de 18 años viven en su casa? Number of Children (under 18) in the household /Cuantos jovenes menos de 18 viven con usted? Annual Household Income | Ingreso Anual del Hogar $0 - $14,999 $15,000 - $24.999 $25,000 - $34,999 $35,000 - $44,999 $45,000 - $54,999 $55,000 - $64,999 $65.000 - $74,999 $75,000+ Race/ Ethnic Identity| Raza/ Identidad Etnica * Native American or Alaskan Native African American/ African/ Afro-Caribbean Asian/ Pacific Islander or Native Hawaiian Latino or Hispanic White (not Latino/a) Other Country of Birth | Pais de Nacimiento Date of US Settlement | Fecha de llegada a EEUU Native Language | Lengua Nativa Immigrant? | ¿Inmigrante? Yes | Si No Refugee? | ¿Refugiado? Yes | Si No Employment Status | Estatus de Empleo Unemployed: how long/Desempleado: Por cuanto tiempo? Not available for employment/No esta disponible para trabajar Self –employed/Trabaja por cuenta propia If Unemployed: how long/ Si Desempleado Por cuanto tiempo? __ year(s)/Años: _ month(s)/Meses: _ Employer’s name/Nombre de compañía Job Title/ Titulo de Trabajo Rate of Pay / Salario Pay Rate | Salario Hourly/Yearly Por hora/Por año Choose One | Escoja Uno Average hours worked weekly/Horas trabajadas a la semana Work Location/Ubicacion del trabajo Are you or is anyone living with you a veteran?/Es usted o alguien en su hogar un veterano? Yes| Si No Choose One | Escoja Una PUBLIC ASSISTANCE/ASISTENCIA PUBLICA Not receiving Public Assistance/No recibo asistencia publica Food Stamps/Cupones de Alimentos MEDICAID Section 8 Assistance/Seccion 8 TANF Refugee Cash/Asistencia para Refugiados Old-aged Assistance/Asistencia para personas mayores de edad Supplemental Security Income (SSI)/Ingreso de Seguridad Suplemental Social Security Disability (SSD)/seguro social para incapacidados Safety Net/Red de Seguridad Aid to the Blind or Totally Disabled/Ayuda para Ciegos/discapacitados SNAP participant/participante Other, Specify/Otro, Especifique: If Other, Specify/ Si Otro, Especifique: Case #//Numero de Caso Are you collecting Unemployment Insurance Benefit/Esta recibiendo beneficios de desempleo? Yes | Si No Choose One | Escoja Una Highest Educational Level Achieved/Mayor nivel de educación adquirido Less than 12th Grade | Menos de Escuela Secundaria High School Diploma | Diploma de Escuela Secudaria Post Secondary Education | Educación Secundaria Other | Otro Credential (Certifications and Licenses) Achieved in U.S.: | Credencial (certificaciones y licencias) lograda en EE. UU .: Union Affiliation and Local /Afiliación de union y la local Are you Union Member/Family of Member/Es usted o algun miembro de su familia un miembro de una union o sindicato? Yes | Si No Choose One | Escoja Una If Yes, Who is affiliated to the union? | Si dijo que si, Quien esta afiliado al sindicato? I'm a Member / Yo soy Miembro Family of member/Miembro de la familia Choose One | Escoja Una Is the student, the parent or guardian of children under the age of 21/Tiene el estudiante, el padre/la madre o el guardián menos de 21 años? Si, Parent/Guardian No, Parent/Guardian Si, Single Parent/Padre o madre soltero/a No, Single Parent/Padre o madre soltero/a If yes to above, enter number of children at each level/Si sí a lo de arriba, escriba cuántos niños en cada nivel Pre-School/Preescolar Elem/Primaria JHS/intermedia HS/secundaria College/Universidad Population Categories/ Categorías de población In Correctional Facility/ instalación correccional Other Institutionalized/ Otra institucion High School Graduates or Equivalent/Graduados de Secundaria o el equivalente Displaced Homemakers/Ama de casa desplazada Head of Household/Jefe de Hogar Disabled/Desabilitado Enrolled in Other Education/Training Veterans/Matriculado en otra educacion/Entrenamiento de Veteranos Dislocated Workers/Trabajadores desplazados Employed at 200% of Poverty Level/Empleado a 200% del nivel de pobreza Low Income/Ingresos Bajos NYCHA Resident/Residente NYCHA Learning Disabled/ discapacidad de aprendizaje Non Native English Speaker/Hablante de Ingles no nativo Other/Otro If other, Specify | Si Otra, Especifique REFERRAL SOURCE/Referencia Workers Union NYC NOWC Otra Short term goals | Metas de Corto plazo Improve Basic Literacy Skills/Mejorar nivel de alfabetización Improve English Literacy Skills | Mejorar nivel de ingles Obtain a job/Obtener un trabajo Retain current job/ Mantener el trabajo actual Improve current job/Mejorar el trabajo actual Earn GED/ Obtener un GED Enter Post-Secondary Education/Entrar a un nivel educativo post secundario Enter training/ Entrar a un entrenamiento Other Goals | Otras Metas: